後遺障害って何?

示談担当者をしていると「後遺障害」という単語はしょっちゅう耳にします。

しかし、普通に暮らしていればそれほどなじみのある言葉ではありませんよね。

ここでは交通事故における後遺障害について詳しく解説していきたいと思います。

後遺障害とは?

「後遺障害」とは、治療をしたにも関わらず、ある程度の症状がのこっている状態をいいます。

交通事故における後遺障害は自賠責保険の基準に準拠しています。

自賠責保険上では、後遺障害は1級から14級に分類され、「1級」が一番症状がひどく「14級」が一番軽い症状です。

交通事故で多くの人がなる頚椎捻挫(むちうち)による後遺障害はほとんどが14級です。

後遺障害の認定を受けると、通常の慰謝料に加えて後遺障害の慰謝料を受け取ることができます。

後遺障害の慰謝料は、将来に渡って受ける精神的苦痛逸失利益(後遺障害のせいで減った収入など)を計算して算出されます。

後遺障害は怪我の程度が軽くても、症状がのこっていれば認定される可能性がありますので、手続きを依頼してみましょう。

(慰謝料については『慰謝料と賠償金って何が違うの?』をご覧ください)

後遺障害認定までの手続き

後遺障害を認定してもらうための流れは以下の通りです。

  1. 医師に後遺障害の診断書を書いてもらう
  2. 保険会社に提出
  3. 保険会社が自賠責損害調査事務所に送付
  4. 自賠責損害調査事務所が後遺障害の有無と等級を判断

つまり被害者さんは、「お医者さんによる認定」と「自賠責損害調査事務所の認定」という2つのハードルを越えなければならないのです。

ただ、手続き自体はそれほど難しいものはありません。

お医者さんが後遺障害の診断書を書いてさえくれれば、診断書は保険会社に直接送付されるので、その後の手続きは保険会社と自賠責損害調査事務所が行います。

後遺障害が認定される条件とは?

後遺障害と認められるための主な条件はこちらです。

  1. 治癒が難しい症状があること
  2. それが医学的に証明されていること
  3. 交通事故が原因であること
  4. 働くことができなくなった、もしくは支障をきたしていること

例えば、交通事故により骨折をして治療をしたものの、歩行に支障をきたす症状が残り、職種を変えざるを得なくなった場合、などがこれに該当します。

骨折の場合は自覚症状に加えて、レントゲンやCT、MRIなどで骨の変形が認められることが多いので、後遺障害も比較的認定されやすいです。

では、交通事故で一番多い怪我「むちうち」の後遺症の後遺障害認定は?というと不可能ではありません。

骨折ほどはっきりとレントゲンやCTなどで後遺症が分かりにくいので後遺障害の認定が難しいとは言われていますが、上記の条件を満たしていれば認定される可能性は十分にあります。

後遺障害の認定を受けるための手続きに費用はかかりませんので、まずは主治医に相談をして、後遺障害の診断書を書いてもらいましょう。

後遺障害の認定手続きのタイミング

保険会社は、軽症の被害者さんには事故から半年〜1年経過した時点で治療の打ち切りを持ちかけてきます。

実際にお怪我が完治していればよいのですが、そうでなければ避けたいものです。

「まだまだ治療したいから打ち切りはやめてほしいです」と担当者に相談しても、治療打ち切りを宣言された場合は後遺障害の認定手続きをしてみてください。

中には、後遺障害の認定手続きを自ら進めてくれる担当者もいますが、全員がそういう訳でもありません。

担当者が何も言わなかったら、自分で後遺障害の認定を進めたい旨を伝えましょう。

まずは主治医に相談をし、後遺障害の診断書を書いてもらって保険会社に送付してもらってください。

ただし、後遺障害の認定手続きをするということは、治療の打ち切りを自分で認めることになりますので、まだまだ治療を続けたいという場合はご注意ください。

傷跡も後遺障害になるの?

傷跡

怪我が完治しても傷跡が残ってしまった場合は、傷跡の大きさや場所によって後遺障害の認定を受けることができる可能性があります。

怪我をして、傷跡が残りそうな場合はチェックしてみてください。

傷跡の認定基準

傷跡の後遺障害の認定基準は自賠責保険によって明確化されています。

自賠責保険では、傷跡のことを「醜状(しゅうじょう)障害」と言います。

その場所や大きさや場所によって認定される等級が変わってきます。

参考:後遺障害等級表|国土交通省

基本的に、「首から上」と、「首から下」の傷跡では基準が異なるので注意が必要です。

では早速、それぞれを確認してみましょう。

外貌(首から上)の傷跡

首から上の傷跡は、次の3つに分類されています。

著しい醜状を残すもの

これが傷跡の中で一番重い後遺障害とされるものです(第7級12号)

  • 頭部指を含まない手のひらよりも大きい傷跡や頭蓋骨の欠損
  • 卵より大きい傷跡や10円玉より大きい陥没
  • 指を含まない手のひらより大きい傷跡

相当程度の醜状

第9級16号として認定される基準です。

「顔に5センチ以上の線」が残っている場合に認定されます。

ただし、髪の毛や眉毛などで傷跡が隠れている場合には認定されません。

醜状

第12級14号として認定されます。

  • 頭部卵よりも大きい傷跡や卵より大きい頭蓋骨の欠損
  • 10円玉より大きい傷跡、または3センチ以上の線状の傷
  • 卵より大きい傷跡

手足の傷跡

腕に指を含まない手のひらより大きい傷跡が残る場合は、第14級4号、足に手のひらよりも大きい傷跡が残る場合は14級5号として認定されます。

ここでいう「腕」とは肩関節から指先まで「足」とは股関節から足の甲までです。

傷跡が手のひらの3倍以上の大きさの場合、12級程度の認定になります。

露出しない部分の傷跡

お腹や背中といった洋服に隠れている場所の傷跡は、その部分の4分の1以上の傷跡が残っている場合が14級、2分の1以上の傷跡の場合は12級の認定になります。

傷跡が残った場合の後遺障害認定手続きとは?

これらの基準に該当する傷跡が残っている場合は、後遺障害の認定手続きをしなければなりません。

と言っても、被害者さんが自分で書類を揃えたり、診断書を取り付けたりする必要はありません。

対人の場合も人身傷害の場合も人身担当の示談担当者が、病院から書類を取り付けて、自賠責保険の調査事務所に書類を送り、認定を受けます。

もし、基準に該当する傷があるのに担当者が後遺障害の認定手続きをしぶったら、迷わず、その担当者の上司に電話をしましょう。

後遺障害の認定手続きは少しだけ面倒なので、渋る担当者がたまにいます。

(ほとんどの担当者は被害者さんのために頑張るのですが、ごくごく稀に面倒くさがりの担当者がいるのです)

被害者さんをうまく丸め込んで、認定の手続きを拒否したり、先延ばしにしたりする、というクレームは毎年全国で報告されています。

そんな悪い示談担当者のせいで、後遺障害の認定が受けられないなんて言語道断ですよね。「センター長」や「課長」が彼らの上司になりますので、直接電話してみてください。

一度認定された後遺障害は変わることはないの?

後遺障害の認定内容を変える方法は大きく分けて3つあります。

「異議申し立て」「自賠責紛争処理機構への申請」「裁判」です。

異議申し立て

異議申し立てとは、任意保険会社や自賠責保険会社に「異議申立書」を提出して、後遺障害の認定内容を変えてもらえるように依頼する手続きです。

対人賠償責任保険で賠償してもらっている場合は任意保険会社に、自賠責保険に直接請求している場合は自賠責保険会社に送付します。

その内容は2ヶ月から6ヶ月間の審査期間を経て、結果が通知されます。

「そんなに時間がかかるの?保険会社の仕事が遅いんじゃないの?」と思うかもしれませんが、実は後遺障害は民間の保険会社ではなく自賠責保険の調査事務所が認定しているので、かなり時間がかかるのです。

異議申し立ては納得するまで何度も行うことができます。

しかしながら異議申し立てを行い、内容が変わった割合は「2割程度」というデータがありますので、大きく望みをかけないほうがいいかもしれません。

必要な書類は以下の通りです。

  • 異議申立書
  • 異議申立書の内容を裏付ける資料(新しい診断書や画像データ)

異議申立書には決まったテンプレートはありませんので、自分で作らなければなりません。
異議申立書に必要な内容はこちらです。

  1. 後遺障害認定結果の結論と理由に問題があることを指摘すること
  2. 自分の請求内容(等級認定の変更を求める)
  3. 自分の請求の正しさを裏付ける理由
    • 症状・治療の経過
    • 自賠責の後遺障害認定基準
    • 自覚症状
    • 自覚症状を裏付ける他覚的所見(医師の診断など)
    • 被害者の状況(自覚症状、仕事や生活への影響)
  4. 自賠責の後遺障害認定基準へのあてはめ
  5. 結論(自分の請求)

ちょっとクラクラしてしまいそうな内容ですね。

要するに、認定された後遺障害がどう間違っていて、自分の状況はこうである、ということを理論的に説明するのです。

実際に私も研修で作ったことがあるだけですが結構面倒です。

文章を考えるのも、資料を読み込むのも時間がかかります。

もし、弁護士特約に加入しているのであれば法律のプロに依頼した方がいいと思います。

自分の車には弁護士特約が付いていなくても家族の車についていれば使うことができますので確かめてみてくださいね。

自賠責紛争処理機構への申請

自賠責紛争処理機構とは、医師や弁護士といった専門家で構成される自賠責保険の請求や支払いに対する紛争を解決する機関です。

こちらに申し立てをする場合は、以下の書式に必要事項を記入して提出しなければなりません。

紛争処理申請書記入例|一般財団法人 自賠責保険・共済紛争処理機構http://www.jibai-adr.or.jp/enterprise_05.html

これも記入に骨が折れます。

異議申し立てと同じく、法律にプロに頼めるのであれば頼んだほうが良いでしょう。

審査期間は3ヶ月で1度しか申請することができません。

裁判

最終的な解決方法が裁判です。

裁判での解決はこれまでの解決方法とは異なり自賠責基準に絶対的に従う訳ではなく、裁判中に提出された書類やレントゲンなどの資料以外にも本人の訴えなどを総合的に判断するので、上記2つの方法よりも認定される後遺障害の等級は高くなる可能性があります。

とはいうものの、上記2つよりもさらにハードルは高くなります。

そのため、私が知る限り、ほとんどのケースで弁護士に依頼しています。

裁判も1度で結審する訳ではありませんので、時間もかかります。

お金も時間も労力もかかるので、裁判を起こす前に交通事故に強い弁護士の無料相談をすることをお勧めします。

被害者専門『交通事故に強い弁護士』の無料相談

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