交通事故で症状固定と言われた時の対処法

交通事故の被害者になったとき、怪我が完全に治るまで通院したいものですよね。

しかし、保険会社は被害者さんの希望通りの治療期間を認定してくれないことがあります。

強引に治療を続けていると「治療費打ち切り」と宣言され、治療費や慰謝料の支払いをストップされてしまうことも。

まだまだ痛いのに病院にいけないなんて困りますよね。

ここでは「症状固定」について詳しくご説明します。

症状固定の定義

医学的に見た症状固定

「治癒」とは、怪我が完全に治ることです。

それに対して「症状固定」とは、治療を続けても完治が望めない状態を言います。

追突事故に多い「むちうち」の例でいうと、通院すれば痛みは軽減するけれども、少し経つと元に戻る状態をいいます。

症状固定

損害賠償金から見た症状固定

症状固定になった場合は、以降の治療費や通院交通費などの賠償金(総じて「傷害部分」といいます)は請求できなくなります。

そして現状に対し後遺障害慰謝料や逸失利益などの賠償金(総じて「後遺障害部分」といいます)を請求します。
(後遺障害と逸失利益に関しては後述します。)

つまり症状固定は「障害部分」と「後遺障害部分」の分岐点と言えます。

傷害部分(治療費、通院交通費、入院雑費、休業損害、付添看護費、入通院慰謝料)と後遺障害部分(後遺障害慰謝料、逸失利益、介護費用、将来雑費、将来看護費、装置器具購入費)

誰が症状固定を決めるの?

症状固定は患者を診察したうえで「医師」が決めます。

しかし相手の保険会社が医師に症状固定の診断を迫ったり、もしくは保険会社が被害者に「そろそろ症状固定にして示談をしませんか?」と持ちかけることがあります。
現場の感覚では後者のほうが多いです。

ではなぜ相手の保険会社が症状固定を迫るのでしょうか?

相手の保険会社の思惑

怪我の内容にもよりますが、事故から数か月経つと相手の保険会社から「そろそろ症状固定にしませんか?」という連絡がきます。
なかには「今月までで治療費の支払いを終わりにします」と一方的に言ってくることもあります。
いわゆる「治療費の打ち切り」です。

しかし保険会社からの治療費の打ち切りがすぐ症状固定に繋がることはありません。
前述の通り、症状固定の時期は「医者」が決めるからです。

もちろんそのことは相手の保険会社も知っています。
知っていながら症状固定を迫る理由の一つは保険会社の「利益」にあります。

被害者の治療費などは、初めは自賠責保険から支払われます。
自賠責保険には限度額があり、その範囲以内で収まる場合は相手の保険会社は損失がありません。
そのため自賠責保険の範囲内の期間に、治療費の打ち切りなどを行うことはまずありません。

しかし限度額を超えた場合、今度は任意保険、つまり加害者側の保険会社から支払うことになるので損失が出始めます。
そのため、この頃を境にして治療費の打ち切りの話が出始めます。

またもう一つの理由に「加害者の量刑」があります。
裁判の際に示談が成立していると刑罰が軽くなるため、加害者の保険会社は示談を急ごうとするのです。

しかしそれは加害者の都合であり、被害者は最後まで治療を続けるべきです。

症状固定までにかかる期間はどれくらい?

私の経験や判例などを基にだいたいの期間をあげてみました。

  1. 頸椎捻挫(むちうち)・腰椎捻挫、打撲・・・約3カ月
  2. 腰椎圧迫頸椎圧迫骨折・・・約6カ月~1年
  3. 脊髄や神経に関するもの・・・約6カ月~1年
  4. 骨折(軽度のもの、手足指、三大関節を含まないもの、肋骨など)・・・約6カ月前後
  5. 骨折(中等度~重傷 三大関節を含むもの)・・・リハビリ期間を含めて6カ月~1年前後
  6. 事故による挫創(ケロイド状に残るものなど)・・・6カ月程度
  7. 醜状障害(端的にいうと傷跡)・・・6カ月程度
  8. 高次脳機能障害・・・1年~2年

もちろん、回復度合いには個人差があり、一概にこの期間とは限りませんのでご注意ください。

2、3、5、7,8のケースになると、後遺障害の等級認定を受けられるケースが多くなります。

症状固定までにかかる期間はどのように決まるの?

症状固定の時期は、保険会社の社員が勝手に決めているわけではありません。
決める根拠となるものが以下のものです。

車の損害状況や、損害金額

一般的に、車の損害が大きければ大きいほど一般的に怪我の大きさも比例します。
ただし、必ずしも損害金額が高いので重傷だということにはなりません。
高級車になるほど、部品代などが高価になるためです。

逆に、車に目立った損害がないのに、むちうち症状で3カ月も4カ月も通院をすると治療費として認められないので注意しましょう。

年齢

これは重要な要素で、怪我をした部位にもよりますが、年齢が若ければ若いほど回復力が早く、自然治癒力もあります。高齢になると、事故の怪我が別の部位の痛みに繋がったり、ひどいケースだと認知症にまでなってしまう人もいます。

既往歴

事故の前から、腰痛や肩こりで通院をしていた、怪我をして通院していたなど、既往歴は保険での治療対象外なので、既往歴を差し引いた目安時期を算定します。

医学的根拠

整形外科学会や医学研究会の資料などをもとに算定します。

まだ通院したいのに症状固定と言われたら?

相手の保険会社と交渉してみる

「まだまだ痛みがあるから通院したい」と思っているのに症状固定を提案されたらどうしたらいいのでしょうか。

特に頚椎捻挫(むちうち症)や腰椎捻挫といった他覚所見(*)がない怪我で治療期間が半年を超えているような場合です。

(*)他覚所見とは、被害者さんの訴え以外のお怪我の根拠です。

例えば骨折であればレントゲンを見れば一目瞭然ですし、切り傷も見ればわかります。

しかし頚椎捻挫のような症状はレントゲンや血液検査で判断することができないので、ある程度通院したところで症状固定を提案されるのです。

被害者からすれば、「はたから見れば大丈夫そうでも本当に辛いんです」と思いますよね。

しかし軽度の頚椎捻挫や腰椎捻挫ではレントゲンなどに異常が見られないことが多いのです。

もし、そんな状態で症状固定を提案されたら思いのたけを丁寧に打ち明けましょう。

担当者と良い関係が築けていれば、無下に断ることはしないはずです。

こんな対応ができればベストです。

良い対応

保険会社「治療をしてもそれ以上は良くならないかもしれませんね。いかがですか?この辺で治療を打ち切り示談を進めて慰謝料を受け取ってもらえませんか?あなたの場合は慰謝料だけで◯◯万円になりますよ」

被害者「そうですか。もう半年になりますものね。けどまだ痛くて日常の家事や仕事も本当に辛いんです。それでも先月に比べればだいぶ良くなってきたのでもう少しだけ治療を続けさせてもらえませんか?あと2ヶ月も通院すればもっと良くなると思うんです。リハビリも頑張るのでなんとかしていただけないでしょうか」

保険会社「そうですか。では再来月をめどに症状固定のお話をもう一度してみますね」

被害者「ありがとうございます。がんばって治しますね!」

症状固定の話が出たら、その後の長期間の対応は期待できませんが、現実的な日数や目安を言うことで、折り合いがつきやすくなります。

悪い対応

保険会社「治療をしてもそれ以上は良くならないかもしれませんね。いかがですか?この辺で治療を打ち切り示談を進めて慰謝料を受け取ってもらえませんか?あなたの場合は慰謝料だけで◯◯万円になりますよ」

被害者「ひどい!まだこんなに痛いのに!治ってないのに示談なんてできません!まだまだこれからも通院しますよ!毎日通院しますから!打ち切りなんてされたらおたくの加害者さんに請求しますよ!」

こんな対応をされると、担当者は強硬な手段に出ることがあります。

弁護士対応にしたり、医師に症状固定の診断を出すように依頼したり、と被害者にとってはあまりよくない方向に進む可能性大です。

強硬な態度は決して示談交渉上では良い影響を与えませんので、できれば良い対応のケースのように、丁寧に「お願い」をしてみましょう。

医療面談制度や調査制度に協力する

保険会社は、診断書や画像などを病院から受け取り、被害者の体調の改善状況を毎月チェックしています。

改善の傾向がみられる被害者には症状固定の提案をしますが、治療を続けているのに、いっこうに良くならない場合や、目安期間を超えて通院したいと申し出る方のために、医療面談医療調査を行うことがあります。

これは保険会社の医療専門担当が病院を訪問し、担当医師と面談して、今後の改善の見込みや、後遺障害の可能性などを聞き取るものです。

ちょっと大げさな?制度のようにも思いますが、被害者が協力すると、改善の見込みや時期などが判断でき、場合によっては治療期間の延長も可能になります。

交通事故に強い弁護士に相談する

それでも駄目なら弁護士に依頼しましょう。

弁護士といっても専門分野はそれぞれです。
そのため「交通事故に強い弁護士」に相談しましょう。

弁護士が入ると保険会社の対応も変わることが多いです。

そのためまずは今の状況を「交通事故に強い弁護士の無料相談」で伝えてみてください。

ベリーベスト

「症状固定」に関してやってはいけないこと事

相手の保険会社からの提案で症状固定を認める

前述の通り、症状固定は保険会社ではな「医師」が決めるものです。

そのため症状固定を認めてしまうと、本来もらえるはずだった後遺障害慰謝料などの賠償金がもらえなくなる可能性があります。

また症状固定は一度被害者が認めて、医師が診断書を書いてしまうと撤回が困難です。

そのため相手の保険会社から症状固定を迫られたら、加入している保険会社や「交通事故専門の弁護士」「無料相談(メール可)」して下さい。

治療費が打ち切られたため治療をやめる

相手の保険会社が治療費を一方的に打ち切ってたときに、治療をやめてしまう方がいますが、治療は続けてください。

治療をやめてしまうと、それを証拠に症状固定とされてしまうことがあります。

もし「人身障害補償保険」や「搭乗者傷害保険」に加入しているなら、利用できるか保険会社に聞いてみましょう。

自分の自動車保険では入っていなくても、家族の保険を利用できるケースもあるので確認してみてください。

症状に対して嘘をつく行為

むちうちなど他覚所見のみ場合は本人にしか病状はわかりません。
それをいいことに痛いと嘘をつき、症状固定を先延ばしにし続けることはやめた方がいいです。

もし裁判になった場合、引き伸ばした期間を認められないことがあります。すると、その期間の治療費は自己負担になります。

そのため症状を正直に医者に伝えて、判断を仰ぎましょう。

もし症状固定の示談交渉でうまくいかないことがあれば「交通事故に強い弁護士の無料相談」がおススメです。

症状固定にすることになりましたら「症状固定後の後遺障害認定までの流れ」を参考にしてみて下さい。

被害者専門『交通事故に強い弁護士』の無料相談

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