交通事故の治療に健康保険は使えないって本当?

交通事故で怪我をした場合は「健康保険は使えない」という話を聞いたことありませんか?

実は交通事故でも健康保険は使えます。

そして、健康保険を使った方が被害者さんにもメリットがあります。

ここでは健康保険を使うメリットをご説明していきたいと思います。

自由診療と健康保険使用の違いとは

自由診療と健康保険

メリットをご説明する前に「自由診療」「健康保険使用」の違いを簡単にご説明します。

一般的には、交通事故で怪我をして受診する場合は、「自由診療」といって健康保険を使わずに治療にかかった金額を全額請求されます。

それに対して健康保険を使うと、病院から請求されるのは全体の治療費の3割です。

その後、健康保険組合から保険会社に残りの7割の治療費が請求されます。

結局10割の治療費を負担することになるのですが、健康保険を使用した場合が同じ治療内容でも、総額の医療費が安くなるのです。

健康保険を使う場合は、すべての医療行為が点数化されていますが、自由診療の場合は計算方法が自由ですので、同じ治療内容でも高額な請求になってしまいます。

被害者さんにとって健康保険を使用するメリットとは?

健康保険

「治療費の総額が安くなるなら得するのは保険会社だけでは?」と思った方も多いはず。

確かに保険会社としても、支払う治療費が圧縮されると助かります。

しかし、被害者さんの方がさらにその恩恵を受けられます。

その理由は自賠責保険の限度額にあります。

任意保険は自賠責保険の上乗せ保険となっており、自賠責保険の支払い限度額を超えた時点で任意保険からの支払いが行われます。

(詳しくは「自賠責保険と任意保険の違いって何?」をご覧ください)。

保険会社(任意保険の会社)は自賠責保険への請求手続きを被害者さんに代わって行っています。

そのため、保険会社は自賠責保険の限度額内であれば全くと言っていいほど支払い渋りのようなことはしません。

結局回収できるので損失はないのです。

しかし、自賠責保険の限度額を超えた時点で、支払い認定が厳しくなるケースがあります。

自賠責保険の限度額が近づくと、急に症状固定といって、完治はしていないけど治る見込みはないから治療は打ち切りにしましょう、という提案をしてくることも少なくありません。

症状固定については「治癒と症状固定の違いとは?症状固定と言われた時の対処法」をご覧ください。)

つまり、保険会社は自賠責保険の限度額内で治療してもらっている分には通院を止めたりせず、慰謝料も支払います。自賠責の限度額を超えなければ症状固定のお話もしてこないでしょう。

自由診療の高額治療費よりも、健康保険を使用した安い治療費のほうが自賠責保険の限度額に到達するまでに時間がかかります。

つまり、健康保険を使って治療費の総額を圧縮させると、自由診療よりも長めに通院することができて、お怪我もしっかりと治療することができる、ということですよね。

その分自賠責保険の限度額の中から慰謝料などの被害者さんが直接受け取ることができる金額が増えます。

慰謝料に関しては「慰謝料と賠償金って何が違うの?」をご覧ください。)

健康保険を使って通院するために必要な手続き

第三者行為による傷病届け等

交通事故の怪我で健康保険を使うときは「第三者行為による傷病届け等」という書類を提出しなければなりません。

必要な書類は以下の通りです。

  • 交通事故、自損事故、第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届
  • 負傷原因報告書
  • 事故発生状況報告書
  • 念書
  • 損害賠償金納付確約書・念書
  • 同意書
  • 人身事故証明書入手不能理由書(人身事故に切り替えずに物損事故扱いの場合のみ)

参考:事故にあったとき(第三者行為による傷病届等について)| 全国健康保険協会

記入方法がわからない場合は人身担当者に尋ねれば、全て教えてくれますのでご安心ください。

まとめ

交通事故での受診は自由診療が基本、と思われていますが、実は健康保険を使ったほうが被害者さんも大きな恩恵を受けることができます。

しかし、軽症の場合、保険会社から「健康保険を使いましょう」と言ってくることは稀だと思いますので、自分から健康保険使用を申し出てみましょう。


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